La investigación pionera en SST PRL se ha convertido en un mito del area.
Por lo general solo me gusta publicar mi propio contenido , pero hoy encontre este interesante estudio cientifico en el conocido portal RISK ENGINEERING y se los transcribo entero y en español ya que esta muy bien basado en hechos reales y hasta con referencias cientificas (nada de supuestos o elucuraciones de este servidor) y desmonta una teoria favorita de los prevencionistas de oficina que mucho mal sigue haciendo a la prevención hoy, como llevo años diciendo seguir vendiendo el pasado como solución para los problemas de hoy y del futuro es una receta segura del fracaso. Asi que lee analiza y reflexiona…
W. Heinrich fue un investigador pionero en seguridad laboral, cuya publicación de 1931, Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach [Heinrich 1931 ] se basó en el análisis de los datos de accidentes recopilados por su empleador, una gran compañía de seguros. Este trabajo, que continuó durante más de treinta años, identificó los factores causales de los accidentes industriales, incluidos los «actos inseguros de las personas» y las «condiciones mecánicas o físicas inseguras». Heinrich también presentó el modelo dominó de causalidad de accidentes , un modelo lineal simple de accidentes.
El trabajo fue seguido y difundido en la década de 1970 por Frank E. Bird, quien trabajó para la Compañía de Seguros de América del Norte. F. Bird analizó más de 1.7 millones de accidentes reportados por 297 empresas colaboradoras. Estas compañías representaban a 21 grupos industriales diferentes, empleando a 1,7 millones de empleados que trabajaron durante más de 3 mil millones de horas durante el período de exposición analizado.
El resultado más famoso es la pirámide de incidentes / accidentes , también conocida como la «pirámide de seguridad» o el «triángulo de accidentes». La pirámide, como lo ilustra Heinrich en la edición de 1941 de su libro, se muestra a continuación.
El trabajo posterior de F. Bird reveló las siguientes razones en los accidentes reportados a la compañía de seguros:
Por cada lesión grave notificada (que resultó en una fatalidad, discapacidad, pérdida de tiempo o tratamiento médico), hubo 9.8 lesiones menores informadas (que requieren solo primeros auxilios). Para las 95 compañías que analizaron las lesiones mayores en sus informes, la proporción fue de una pérdida de tiempo por cada 15 lesiones por tratamiento médico.
Este trabajo sugirió que la proporción entre accidentes fatales, accidentes, lesiones e incidentes menores (a menudo informados como 1-10-30-600, y algunas veces llamada «Ley de Heinrich» o » Relación de Heinrich «) es relativamente constante, a lo largo del tiempo y en todo el mundo. compañías. Tenga en cuenta que estos números se refieren a los accidentes que se informaron a la compañía de seguros y los incidentes discutidos con los investigadores, que pueden ser bastante diferentes del número real de accidentes e incidentes. De hecho, una investigación más reciente [Manuele 2002 ] sugiere que es probable que estas razones sean engañosas:
Es imposible concebir que los datos de incidentes se recopilen a través de los métodos de informe habituales en 1926, en los que 10 de los 11 accidentes podrían ser casos de lesiones.
– Heinrich Revisited: Truisms or Myths por Fred A. Manuele, 2002, ISBN 0-87912-245-5 , US National Safety Council
Otros estudios empíricos . ¿Qué evidencia hay disponible sobre estos temas en los lugares de trabajo hoy?
- Análisis de accidentes de trabajo en los Países Bajos [Bellamy et al. 2008 ] sugiere que la «forma» de las pirámides de incidentes / accidentes depende del tipo de actividad y el tipo de riesgo, y que dentro de un tipo de peligro específico, existe alguna relación proporcional (que para muchos tipos de peligro no es lineal) entre baja Gravedad y mayor severidad de accidentes [Bellamy 2015 ] .
- El análisis de una base de datos de accidentes de trabajo en toda la industria en Chile durante un período de 28 meses [Marshall, Hirmas y Singer 2018 ] encuentra que la proporción de incidentes fatales, graves y menores varía según la frecuencia de incidentes base, lo que indica que (incluso si la variación es pequeña, la hipótesis estable del «índice de Heinrich» es estadísticamente inválida en este país y sector industrial.
- Un estudio de datos de incidentes en minas de EE. UU. Intentó probar la validez predictiva de la pirámide de incidentes / accidentes verificando si el número de incidentes en una mina predijo el número de muertes en la mina el año siguiente [Yorio y Moore 2018 ] . Los autores concluyen que «no hay una diferencia significativa en la probabilidad de un evento fatal de un año subsiguiente entre el establecimiento minero que tuvo un total de 16 días perdidos / restringidos en total o menos y aquellos que no tuvieron ninguno» (aunque las minas tienen un mayor número de días perdidos tenía mayores probabilidades de fatalidades subsecuentes) y luego que «el triángulo de seguridad no es tan obvio y directo como muchos piensan».
- Estudios empíricos en el área médica (asistencia a urgencias, errores de medicación) [Gallivan et al. 2008 ] encuentran poca evidencia de una proporción estable entre eventos menores, intermedios y de alta gravedad.
Una contra hipótesis: las desviaciones como oportunidades de aprendizaje.
Algunos estudios incluso indican que puede haber, en ciertos sectores, una correlación negativa entre el número de incidentes registrados y las tasas de mortalidad (las empresas en las que se reportan más incidentes tienen menos muertes). Por ejemplo, un estudio sobre las tasas de accidentes / incidentes no fatales y el riesgo de mortalidad de pasajeros en las aerolíneas de los EE. UU. En la década de 1990 encontró una correlación negativa entre la cantidad de incidentes y accidentes no fatales registrados por las compañías aéreas y la probabilidad de que un pasajero falleciera en uno de sus accidentes. vuelos [Barnett y Wang 2000 ] . Un estudio en la industria de la construcción en Finlandia [Saloniemi y Oksanen 1998 ]encontró una correlación negativa entre el número total de accidentes registrados y el número de accidentes fatales. Hay dos explicaciones posibles para estas observaciones:
- Una baja tasa de incidentes y accidentes registrados puede ser causada por la notificación incompleta , donde el personal de primera línea o sus gerentes ocultan los incidentes en lugar de ser reportados. Múltiples factores pueden contribuir a la notificación incompleta , incluida la cultura de culpa, la falta de recursos para la retroalimentación de la experiencia y los objetivos corporativos de “cero accidentes”. La notificación insuficiente significa que el «don del fracaso» aprende poco y dificulta las mejoras de seguridad, por lo que una empresa con pocos incidentes notificados puede, de hecho, ser menos segura que otra en la que se reportan incidentes y se aprenden lecciones.
- Los incidentes y accidentes no fatales brindan oportunidades para que el personal operativo comprenda cómo reacciona su sistema en condiciones anormales, y brinda una forma de «capacitación» para controlar las desviaciones y devolver el control al sistema. Ayudan a evitar que los trabajadores se vuelvan complacientes con los riesgos en el lugar de trabajo. (Naturalmente, sería más seguro si esta experiencia pudiera acumularse en un simulador realista, durante períodos de entrenamiento controlados, pero tal entrenamiento es costoso).
Estas dos posibles explicaciones son no contradictorias.
Constataciones controvertidas sobre la causalidad del accidente.
El trabajo de Heinrich fue pionero en analizar los factores causales que llevaron a accidentes en el lugar de trabajo, destacando los costos asociados y alentando a los gerentes a pensar e invertir en la prevención de accidentes laborales (interrumpir una secuencia de accidentes). Sin embargo, algunos de estos hallazgos sobre la causalidad se vieron afectados por sesgos.
Una conclusión del trabajo de Heinrich es que el 95% de los accidentes en el lugar de trabajo son causados por «actos inseguros». Heinrich llegó a esta conclusión después de revisar miles de informes de accidentes completados por supervisores y entrevistar a estos supervisores hasta diez años después de los incidentes relevantes. Es probable que estos supervisores a menudo hayan culpado a los trabajadores por causar accidentes sin realizar investigaciones detalladas sobre las causas fundamentales, lo que probablemente habría revelado otros factores causales, como maquinaria insegura, presión de la gerencia para trabajar rápidamente e información deficiente sobre los peligros. Estos otros factores causales son responsabilidad de los gerentes, y es bien sabido que las personas tienen tendencias psicológicas naturales para minimizar su propia contribución a los resultados negativos y atribuirlos a otros factores (en este caso,
Otro hallazgo disputado en el trabajo de Heinrich y Bird se refiere a la causalidad de incidentes menores y accidentes mayores. Heinrich declaró que:
Las causas predominantes de accidentes sin lesiones son, en promedio, idénticas a las causas predominantes de lesiones graves, e incidentalmente también lesiones menores.
Esto es incorrecto en la industria de alto riesgo en la actualidad y puede llevar a una asignación inadecuada de recursos. En particular, lleva a algunas empresas a centrarse excesivamente en la “ seguridad del comportamiento ”, la limpieza del lugar de trabajo y la prevención de incidentes de baja consecuencia, como resbalones y caídas, en detrimento de la inversión en mantenimiento y mejoras técnicas y de seguridad organizativa. Contrariamente a la afirmación de Heinrich anterior, en las industrias afectadas por riesgos de accidentes graves, existen diferencias significativas entre los accidentes mayores y los incidentes menores: estas diferencias incluyen las actividades involucradas, las cantidades de energía liberada, las características y el número de barreras de seguridad que fueron o podrían Han sido relevantes para el evento.
La causalidad del accidente a menudo es más complicada de lo que sugiere la cita de Heinrich, como lo indica el siguiente extracto del informe de BP sobre el accidente de Deepwater Horizon :
El equipo no identificó ninguna acción individual o inacción que causó este incidente. Más bien, una serie compleja e interconectada de fallas mecánicas, juicios humanos, diseño de ingeniería, implementación operativa e interfaces de equipo se unieron para permitir el inicio y la escalada del accidente.
Los accidentes mayores en industrias de alto riesgo generalmente son causados por una combinación improbable de circunstancias que no fueron controladas debido a una toma de decisiones deficiente, presión de la gerencia por el desempeño a expensas de la seguridad, comunicación deficiente o interacciones inesperadas entre diferentes componentes de sistemas complejos. Estos factores causales son muy diferentes de los «actos inseguros», y su gestión requiere acciones específicas por parte de especialistas en seguridad, diseñadores de sistemas y administradores de sistemas que no estén relacionados con la seguridad del comportamiento.
Aparte
Los coautores de Heinrich sintieron que era necesario advertir contra la interpretación incorrecta de su trabajo, y lo declararon en la quinta edición de su libro, publicado en 1980 después de la muerte de Heinrich ( [Heinrich, Petersen y Roos 1980 ] , citado en [Hale 2002 ] ):
Ha habido mucha confusión sobre la proporción original en la prevención de accidentes industriales. No significa, como lo hemos interpretado con demasiada frecuencia, que las causas de la frecuencia son las mismas que las de una lesión grave. Las cifras nacionales muestran que diferentes cosas causan lesiones severas que las que causan lesiones menores. Las estadísticas muestran que solo hemos tenido un éxito parcial en la reducción de la gravedad atacando la frecuencia.
De hecho, la tasa de eventos menores (medidos por las tasas de lesiones personales, con indicadores como TRIR) a menudo se usa erróneamente como un proxy para el desempeño general de seguridad, y puede llevar a la administración superior a una visión incorrecta de la seguridad de una actividad. Esto ocurrió en las actividades de refinación de BP y contribuyó al accidente de la Ciudad de Texas en 2005 . De hecho, como lo indica el informe Baker de 2007 sobre la explosión :
BP interpretó erróneamente la mejora de las tasas de lesiones personales como una indicación del rendimiento aceptable de la seguridad del proceso en sus refinerías de EE. UU. La confianza de BP en estos datos, combinada con una comprensión inadecuada de la seguridad de procesos, creó una falsa sensación de confianza de que BP estaba abordando adecuadamente los riesgos de seguridad de procesos.
De manera similar, el investigador de seguridad Andrew Hopkins escribe [Hopkins 2001 ] sobre la explosión de gas de 1998 en una planta de Esso en Longford, Victoria, Australia:
Irónicamente, el desempeño de seguridad de Esso en ese momento, medido por su Frecuencia de lesiones por tiempo perdido, fue envidiable. El año anterior, 1997, había pasado sin una sola pérdida de tiempo y Esso Australia había ganado un premio de la industria por este desempeño. Había completado cinco millones de horas de trabajo sin pérdida de tiempo, ya sea para un empleado o contratista. […] Los datos de LTI son, por lo tanto, una medida de qué tan bien una compañía está manejando los peligros menores que resultan en lesiones de rutina; no nos dicen nada sobre qué tan bien se manejan los principales peligros. Además, las empresas normalmente se ocupan de lo que se mide, a expensas de lo que no se mide. Por lo tanto, un enfoque en las LTI puede llevar a las compañías a volverse complacientes con su gestión de los principales peligros. Esto es exactamente lo que parece haber ocurrido en Esso.
Interpretaciones en disputa
El trabajo de Heinrich y Bird, y el modelo de «pirámide de seguridad», se utilizan ampliamente en la capacitación de seguridad para justificar un enfoque en la seguridad del comportamiento (reducir la ocurrencia de actos inseguros, usar equipo de protección individual, seguir estrictamente los procedimientos de trabajo, aumentar la atención para identificar riesgos en el lugar de trabajo: lo que algunos representantes sindicales llaman programas de seguridad «culpar al trabajador»). Es una imagen mental útil que ayuda a resaltar que
- Las lesiones mayores son eventos raros.
- Los eventos más frecuentes y menos serios brindan oportunidades para mejorar la seguridad.
La metáfora de la pirámide a veces se combina con la de un iceberg , donde la parte visible por encima de la línea de flotación consiste en lesiones y muertes reportadas, y la parte invisible debajo del agua son todos los incidentes no reportados y los casi accidentes. Esta imagen mental ayuda a enfatizar que existe un potencial de mejora de la seguridad en incidentes que no siempre se registran en el sistema de informes oficial, por lo que vale la pena intentar aumentar la visibilidad de estos eventos.
Si bien esta imagen mental es positiva para ayudar a prevenir accidentes laborales (y es claramente muy «pegajosa» en la mente de las personas …), a menudo se malinterpreta en formas que reducen la atención prestada a riesgos de accidentes mayores. Una mala interpretación común es que «la reducción de frecuencia provocará una reducción de la severidad». Esta es una visión «estructuralista» de la pirámide de Heinrich , una visión errónea o el mito 1 de que «cortar los incidentes menores que forman la base de la pirámide necesariamente evitará grandes accidentes» [Hale 2002 ]. Se supone que existe una causa común entre los incidentes menores y los accidentes graves («lo que perjudica a los trabajadores también es lo que los mata»), lo cual es solo en parte cierto, como se mencionó anteriormente. Sugiere una estrategia de intervención que es bastante fácil de implementar (si es paternalista): “centrar la atención de las personas en evitar incidentes menores (resbalones, tropezones y caídas) y su mayor conciencia de los problemas menores de seguridad evitarán que ocurran eventos importantes”. Esta interpretación es falsa con respecto a la seguridad del proceso y los riesgos de accidentes mayores, que requieren un enfoque específico, como se mencionó anteriormente.
Conclusión
Hemos visto que la validez descriptiva de la pirámide de incidentes / accidentes de Heinrich / Bird es menor de lo que muchos profesionales de seguridad creen. Más importante aún, su validez predictiva con respecto a los peligros de accidentes mayores es muy baja, porque los factores que causan los incidentes de baja gravedad suelen ser muy diferentes de los factores que causan los accidentes de alta gravedad. Es hora de poner a descansar este mito de la seguridad.
Referencias
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Hopkins, Andrew. 2001. “Lecciones de la explosión de la planta de gas de Esso en Longford”. En las actas de la Primera Conferencia Nacional sobre Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional , editada por Warwick Pearse, Clare Gallagher y Liz Bluff, 41–52.ISBNISBN978-1863503747978-1863503747
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Marshall, Pablo, Alejandro Hirmas y Marcos Singer. 2018. «La pirámide de Heinrich y la seguridad laboral: una metodología de validación estadística». Safety Science 101: 180–89.DOIDOI10.1016/j.ssci.2017.09.00510.1016/j.ssci.2017.09.005
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- El investigador de seguridad Andrew Hale se refiere a «creencias que parecen tan plausibles que tienen una aceptación inmediata». ↩
Por Eric Marsden
Seguridad y Salud 
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